PENGURUSAN TRANSFUSI DARAH YANG TIDAK SERASI

PENGENALAN

Di Hospital Daerah A, seorang pesakit yang memerlukan darah terpaksa menangguhkan pembedahannya kerana tidak mendapat bekalan darah yang serasi. Spesimen darah pesakit itu terlebih dahulu telah di buat di hospital daerah A, bermula dari pengumpulan darah ABO dan Rh penuh sehinggalah ke ujian keserasian darah dan memberikan keputusan positif yang menyebabkan darah pesakit ini tidak serasi dengan darah penderma di hospital daerah A. Kemudiannya, darah pesakit ini dihantar ke Hospital Besar Q untuk ujian  lanjut dan untuk mendapatkan darah yang serasi bagi membolehkan pesakit berkenaan menjalani pembedahan.

Seperti yang dinyatakan diatas, pemindahan darah atau transfuse darah tidak semestinya serasi kerana terdapat pelbagai jenis antibody bagi setiap individu dan antigen sel darah merah yang unik. Walaupun kumpulan darah ABO, tidak semestinya serasi dengan ABO yang lain. Keperluan ataupun kepentingan proses transfusi darah sudah lama diakui dan proses transfusi darah ini telah dilakukan di seluruh dunia. Pendekatan ke atas prosedur ini meperbaiki proses transfusi darah telah dilakukan dalam pelbagai cara bagi memastikan darah yang akan dibekalkan kepada pesakit adalah selamat bagi pesakit.

Walaupun bekalan darah negara (Pusat Darah Negara) adalah lebih selamat tetapi risiko ke atas pesakit tetap ada dan keselamatan adalah penting bagi pengamal kesihatan, pesakit dan keluarga pesakit. Maka itu menjadi alasan bagi pengamal perubatan untuk memastikan segala risiko yang bakal dihadapi pesakit adalah berdasarkan tahap kesihatan pesakit. Strategi alternatif untuk mengurangkan penggunaan ‘Allogenic Blood’ haruslah dipertimbangkan untuk kegunaan dalam pembedahan ‘Autologous tansfusion’ ataupun kegunaan agen farmakologikal. Modifikasi praktis rutin boleh mengurangkan keperluan pemindahan sel darah merah seperti memeriksa dan mengesahkan penyakit sebelum pembedahan.

Kegunaan eritropoietin untuk memperbaiki proses‘haemoblobinization’ dan ‘aprotinin’. Bagi mengurangkan ‘surgical bleeding’. Walaubagaimanapun proses transfusi darah haruslah dijalankan berdasarkan klinikal diagnosis. Proses pembekalan darah bagi hospital yang tidak mempunyai bekalan darah yang sesuai dan serasi dengan pesakit haruslah menjalani beberapa ujian di hospital rujukan bagi memastikan darah yang akan diberi kepada pesakit adalah sesuai dan selamat untuk ditransfusi kepada pesakit.

Jadi, apabila kita melalui kes seperti ini, pengendalian berkesan dan berperingkat adalah penting untuk membolehkan proses pembedahan dilakukan dengan segera. Kita hanya boleh beranggapan bahawa pesakit adalah kritikal dan memerlukan darah dalam masa terdekat. Berikut merupakan apa yang perlu dilakukan sebagai juruteknologi makmal perubatan yang berkhidmat di jabatan transfusi darah.

HOSPITAL DAERAH A

1)                  Pungutan dan  pemerosesan spesimen darah pesakit.

·         Darah pesakit akan dipungut terlebih dahulu bagi membolehkan ujian pengumpulan darah ABO penuh dijalankan. Specimen akan dipungut dan diletakkan ke dalam tiub berantibekuan EDTA dan tiub plain. Isipadu specimen bergantung kepada jenis ujian yang akan diminta

·         Isipadu darah yang diperlukan adalah mengikut jenis ujian

                                                              i.      EDTA tube : 2.0-2.5ml (untuk pengumpulan darah ABO dan Rh)

                                                            ii.      Plain tube : 8-10ml (untuk ujian keserasian darah dan penyiasatan antibodi)

·         Kriteria penerimaan sampel

• Data pesakit haruslah ditulis dengan lengkap dalam borang permohonan ujian pesakit dan haruslah ditandatangani oleh doktor yang memohon ujian serta ujian yang diperlukan beserta dengan sejarah pesakit.
• Darah yang diterima haruslah tidak hemolisis
• Fresh blood digunakan iaitu kurang daripada 24 jam dari pungutan.(darah baru digunakan jika terdapat ujian lagi)
•  Plasma tidak sesuai untuk ujian  keserasian . Fresh serum harus digunakan

·         Pemerosesan sampel darah pesakit

• Serum hendaklah diasingkan segera daripada clotted blood dan disimpan dalam keadaan beku bagi mengelakkan  pencemaran.  Sampel darah yang telah digunakan untuk ujian keserasian mestilah disimpan selama satu minggu.

2)                  Ujian pengumpulan darah

·   ujian pengumpulan darah ABO dan Rh penuh akan dijalankan terlebih dahulu keatas setiap specimen darah yang diterima. Ini bertujuan untuk menentukan jenis kumpulan darah pesakit tersebut. Ujian pengumpulan darah boleh dilakukan melalui tiga teknik , iaitu teknik jubin , teknik tiub dan yang terbaru menggunakan teknik gel. Teknik gel merupakan cara yang paling tepat tetapi teknik tiub dan jubin masih signifikan mengikut keadaan.

·         Prinsip:

• Sampel pesakit/penderma yang mana kumpulan darahnya tidak diketahui diuji dengan      dengan ujian Forward Grouping danReverse Grouping. Dalam ujian ini, sel darah merah pesakit beraglutinat dengan serum(antisera) yang mengandungi known antibody (dalam forward grouping) dan serum pesakit ini akan beraglutinat dengan ABO known cells(dalam reverse grouping)

Ujian Pengumpulan Darah ABO dan Rh penuh

Teknik Tiub ( pengumpulan sel, Forward grouping )

1. Tandakan 3 tabung uji dengan anti-A, anti-B dan anti-AB
2. Titiskan antisera anti-A, anti-B dan anti-AB ke dalam tabung uji yang telah di label
3.  Tambahkan satu titik 3-5% ampaian sel darah merah pesakit kedalam tabung uji
4. Sebatikan campuran antisera / sel dan emparkan pada kelajuan 500 r.p.m selama 15 saat.
5. Baca dan rekod keputusan

*kumpulan darah pesakit adalah berdasar kepada tindakbalas agglutinasi dimana antigen dan  antibody bereaksi secara spesifik.

             Contoh ; jika tabung uji A beragglutinat bererti pesakit itu mempunyai kumpulan
                           darah jenis A

Teknik Tiub ( pengumpulan serum, Reverse grouping)

1. tandakan 3 tabung dengan sel A_1, sel B dan sel O
2. Titiskan 2 titik serum / plasma pesakit ke dalam tabung uji
3. Tambahkan 1 titik 3-5% ampaian sel darah merah yang berkenaan ke dalam tabung uji tersebut
4.  Sebatikan campuran serum / sel dan emparkan pada 500 r.p.m selama 15 saat
5. Baca dan rekodkan keputusan

*bahagian reverse grouping ini dilakukan bagi mengenal pasti antibody yang terdapat pada pesakit.

Teknik Jubin ( pengumpulan sel ,  Forward grouping )

1. Titiskan 1 titik anti-A, anti-B dan anti-AB pada petak-petak jubin lastik yang telah dilabelkan anti-A, anti-B dan anti-AB. (pastikan jubin besih dan kering)
2. Tambahkan 1 titik 15-25% ampaian sel darah merah pesaki pada antisera
3. Sebatikan campuran antisera / sel
4. Baca dan rekodkan keputusan. (semasa membuat bacaan jubin plastic hendaklah dipegang dan digoyang putarkan perlahan.

Teknik Jubin ( pengumpulan serum , reverse grouping )

1.  titiskan 2 titik serum / plasma contoh pada petak-petak jubin yang telah dilabel  sel A, sel B dan sel O
2.  tambahkan 1 titik 15-25 % ampaian sel darah merah yang berkenaan pada serum /plasma contoh.  (Sel A pada petak sel A , sel B pada petak sel B dan sel O pada petak sel O )
3. sebatikan campuran serum / sel
4.  baca dan rekodkan keputusan

Contoh keputusan Ujian pengumpulan darah ABO & Rh

3)                  Ujian keserasian darah

·         Terdapat tiga teknik yang boleh digunakan iaitu

                                                  i.      Teknik tiub

                                                ii.      Teknik gel

                                              iii.      Direk GXM

·         Teknik gel digunakan secara meluas pada ketika ini kerana keputusan boleh didapati damam 15minit sahaja selain daripada keputusan yang tepat.

·         Teknik tiub masih signifikan tetapi mengambil masa yang lama untuk menyiapkan sesuatu ujian.

·         Direk GXM digunakan untuk kes kecemasan dimana darah diperlukan dalam kadar segera.

Kaedah tiub

·         Terdapat 3 peringkat iaitu

o   Peringkat suhu bilik

o   Peringkat thermo (37ͦc)

o   Peringkat AHG (Coomb’s)

·         Antibodi-antibodi yang dikesan

o   Peringkat suhu bilik

• ketidakserasian ABO
• Antibodi IgM 
• Antibodi Rh jika antibodinya kuat dalam medium Albumin.

o   Peringkat Thermo – Mengesan antibodi-antibodi Rh.

o   Peringkat AHG(Coomb’s)

·         Antibodi IgG

·         Mengesan komponen komplemen yang melekat pada permukaan sel darah merah.

Peringkat suhu bilik

                                i.            Tanda 3 tabung uji dengan US,UA dan KA.

                              ii.            Tambah 2 titik serum pesakit kesemua tiub.

                            iii.            Tambah 2 titik 22% albumin/LISS ke tiub UA.

                            iv.            Tambah 1 titik 3-5% sel penderma ke tiub US dan UA.

                              v.            Tambah 1 titik 3-5% sel pesakit ke tiub KA.

                            vi.             Empar pada kelajuan 500rpm selama 15 saat.

                          vii.            Perhatikan jika terdapat aglutinasi.

                        viii.            Rekodkan pemerhatian.

Peringkat thermo (37ͦ c)

                                i.            Semua tabung uji dieram dalam waterbath 37 ͦ C selama 30 minit (medium albumin) ataupun 15 minit ( LISS).

                              ii.            Empar semula pada 500rpm selama 15 saat.

                            iii.            Baca dan rekod pemerhatian.

Peringkat AHG (coomb’s)

                                i.            Basuh sel pada tiub UA dan KA sebanyak 3-4 kali dengan saline.

                              ii.            Buang supernatant pada pembasuhan terakhir.

                            iii.            Masukkan 2 titik reagen AHG pada tiub UA dan KA.

                            iv.            Sebati dan empar pada 500rpm selama 15 saat.

                              v.            Baca dan rekod pemerhatian.

                            vi.            Ujian yang negatif harus disahkan dengan CCC dan memberikan keputusan aglutinasi 2+.

                          vii.            Tambah 2 titik CCC dan empar pada 500rpm selama 15 saat.

                        viii.            Baca dan rekod penerhatian.

Contoh keputusan

Contoh keputusan ujian keserasian darah

*Sampel A tidak serasi dengan darah B1dan B2

Kaedah Gel(DiaMed GelCard)

·         Prosedur

                                i.            Buat ampaian 3-5% sel darah penderma

                              ii.            Masukkan 1 titik serum ke dalam microwell geltube

                            iii.            Masukkan 2 titik 3-5% sel darah merah ke dalam microwell geltube

                            iv.            Eramkan pada suhu  37⁰C selama 5 minit

                              v.            Empar menggunakan microtube centrifuge pada kelajuan 400 rpm selama 10 minit.

                            vi.            Lihat keputusan aglutinasi.

                          vii.            Laporkan mengikut reaksi                                                                                                              

                                              

Dalam kes yang dinyatakan, darah pesakit tidak serasi dengan darah penderma. Apa yang harus dilakukan ialah menghantar sampel darah ke hospital rujukan atau Pusat Darah Negara ataupun ke Hospital Q dalam kes yang dinyatakan.

HOSPITAL BESAR Q

1)                  Pungutan dan  pemerosesan spesimen darah pesakit.

·         Darah pesakit yang diterima dari Hospital A

·         Isipadu darah yang diperlukan adalah mengikut jenis ujian

                                                              i.      EDTA tube : 2.0-2.5ml (untuk pengumpulan darah ABO dan Rh)

                                                            ii.      Plain tube : 8-10ml (untuk ujian keserasian darah dan penyiasatan antibodi)

·         Kriteria penerimaan sampel

1. Data pesakit haruslah ditulis dengan lengkap dalam borang permohonan ujian pesakit dan haruslah ditandatangani oleh doktor yang memohon ujian serta ujian yang diperlukan beserta dengan sejarah pesakit.
2. Darah yang diterima haruslah tidak hemolisis
3. Fresh blood digunakan iaitu kurang daripada 24 jam dari pungutan.(darah baru digunakan jika terdapat ujian lagi)
4. Plasma tidak sesuai untuk ujian  keserasian . Fresh serum harus digunakan

·         Pemerosesan sampel darah pesakit

                                                              i.      Serum hendaklah diasingkan segera daripada clotted blood dan disimpan dalam keadaan beku bagi mengelakkan  pencemaran.  Sampel darah yang telah digunakan untuk ujian keserasian mestilah disimpan selama satu minggu.

2)                  Ujian pengumpulan ABO

·         Dilakukan sebagai ujian double check untuk memastikan tiada kesilapan klerikal.

3)                  Ujian Keserasian

·         Dilakukan semula untuk memastikan bahawa sampel adalah tidak serasi dengan kumpulan ABO nya.

4)                  Ujian DAT

·         Ujian DAT dilakukan untuk mengesan autoantibody yang mungkin terdapat pada pesakit.

·         Prinsip

o Sel darah merah yang telah disaluti oleh incomplete antibody atau komplemen dalam badan (in-vivo sensitization) dibasuh beberapa kali dengan saline. Penambahan AHG akan menyebabkan ‘sensitized’ sel beraglutinat.

·         Prosedur

1.  Masukkan 1 titik  4% ampaian sel pesakit ke dalam tiub.
2.  Basuh sel 3 kali dan buang supernatant pada pembasuhan terakhir.
3.  Masukkan 2 titik AHG.
4. Sebati dan empar pada kelajuan rendah selama 15 saat.
5. Baca dan gredkan jika terdapat aglutinasi.
6. Jika keputusan negatif, sahkan dengan CCC.
7. Empar dan baca keputusan.

Contoh keputusan ujian DAT

5)                  Ujian penyaringan antibody

·         Tujuan

o Ujian dilakukan bagi mengesan antibodi imun pada serum pesakit atau penderma.

·         Prosedur

1.  Labelkan 5 tabung uji S1,S2,A1,A2 dan AUTO.
2. Masukkan 2 titik serum pesakit kesemua tiub
3. Tambah 2 titik 22% bovine albumin pada tiub A1 dan A2.
4. Masukkan 1 titik reagen SDM 1 (komersial) pada tiub S1 dan A1.
5.  Masukkan 1 titik reagen SDM 2 (komersial) pada tiub S2 dan A2.
6. Masukkan sedikit SDM pesakit dalam tiub AUTO supaya ampaian sel adalah lebih kurang 3-5%.
7. Sebatikan campuran sel-serum pada semua tiub.
8. Empar pada kelajuan rendah selama 15 saat dan baca.
9.  Catatkan semua reaksi dalam jadual.
10. Sebati dan eram semua tiub pada suhu 37ͦC selama 30 minit.
11. Empar pada kelajuan rendah selama 15 saat dan baca.
12. Catatkan semua reaksi dalam jadual.
13.  Basuh semua sel selama 3 kali tukaran dengan saline.
14.  Buang supernatant pada pembasuhan terakhir dan masukkan 2 titik AHG.
15. Sebati,empar pada kelajuan rendah selama 15 saat dan baca makroskopik dan mikroskopik.
16. Ujian yang negatif haruslah disahkan dengan CCC
17. Berikan laporan.

·         Interpretasi

o   Jika ujian Negatif        : Ujian penyaringan antibodi adalah NEGATIF.

o   Jika ujian Positif          : Ujian penyaringan antibodi adalah POSITIF.

·         Jika spesimen pesakit positif, ujian pengenalpastian antibodi akan dijalankan.

6)                  Ujian pengenalpastian antibody

·         Ujian ini dijalankan ddengan menggunakan 11 panel sel komersil berkumpulan O yang ada antigen ‘clinically significance’ dan digunakan untuk mengesan ‘unexpected antibody’ dalam serum pesakit atau penderma

·         Tujuan

o    Dapatkan jenis antibodi yang ada pada serum pesakit daripada jadual antigram yang telah disediakan.

·         Prosedur

o Label 12 tabung uji

o Pipetkan 2 titik serum ke semua tiub.

o Titiskan 1 titik sel I hingga XI ke dalam tiub masing-masing dan 1 titik 3-5% sel pesakit ke dalam tiub ke VII(AUTO).

o Tambah 1 titik LISS/Albumin ke semua tiub.

o Empar serta merta dan baca reaksi(hanya jika terdapat antibodi IgM semasa ujian penyaringan antibodi).

o Eram pada suhu 37ͦC selama 10 minit bagi LISS/30 minit bagi Albumin.

o Empar pada 1000rpm selama 15 saat dan perhatikan supernatant untuk memerhatikan jika terdapat hemolisis.

o ‘resuspend cell’ dan baca reaksi aglutinasi secara makroskopik dan juga mikroskopik.

o Basuh sel 3 kali dengan saline.

o Buang supernatant dan tambah 2 titik AHG.

o Sebatikan dan empar pada 1000rpm dan baca reaksi.

o Tambah 1 titik CCC pada semua tabung uji yang NEGATIF sahaja.

o Empar dan catatkan keputusan (jenis antibodi yang dikenalpasti)

·         Keputusan

o Dapatkan jenis antibodi yang ada pada serum pesakit daripada jadual antigram yang telah disediakan(bersama-sama dengan kit panel sel komersial)

7)                  Ujian Phenotypyng

·         Tujuan

o Ujian ini dijalankan untuk mendapatkan darah penderma yang tidak mempunyai antigen spesifik kepada darah pesakit

·         Prosedur

1. Sediakan 20-25% ampaian sel pesakit.
2. Titik 1 titik antisera (Anti-D, Anti-C, Anti-c, Anti-E dan Anti-e) ke dalam petak jubin yang telah dilabelkan.
3. Tambah 1 titik 20-25% ampaian sel pesakit ke setiap petak.
4.  Sebatikan dan rekodkan dalam jadual yang sesuai.
5. Catatkan fenotip dan tulis genotip yang paling mungkin.

Contoh keputusan ujian phenotyping

:

·         INTERPRETASI Darah adalah Rh positif

o Terdapat antigen C,D,E dan e.

o Fenotip adalah CDEe

o Kemungkinan genotip adalah  CDE/Cde atau CDE/Cde

8)                  Ujian keserasian

·         Lakukan ujian keserasian semula ujian keserasian menggunakan sampel darah penderma yang tidak mempunyai antigen D dan lengkapkan prosedur.

PENUTUP

            Sebagai JTMP yang bertugas di jabatan transfusi, kita hendaklah berupaya mengurus kes-kes transfuse agar transfuse dapat dijalankan dengan selamat. Kita juga harus peka dengan tindakbalas-tindakbalas pada ujian keserasian dan berusaha untuk menyelesaikan masalah yang mungkin akan timbul. Pengetahuan yang meluas tentang kehadiran antigen-antigen yang baru juga perlu ada agar kita dapat bersedia dalam menyelesaikan kes yang unik.

            Kebolehan menyelesaikan kes seperti yang dinyatakan bukanlah senang kerana segala kemahiran adalah penentu. Bukan sekadar teori tetapi pengalaman amat penting dalam memutuskan sesuatu masalah dalam unit transfuse. Nyawa manusia berada pada tangan kita dan seharusnya kita menghargai setiap nyawa seperti kita menghargai diri kita sendiri.

Rujukan

• Coombs RRA, Mourant AE, Race RR. A new test for the detection of weak and "incomplete" Rh agglutinins. Brit J Exp Path 1945;26:255-66
• Guidelines for the Rational Use of Blood and Blood Product , National Blood Centre   (Ministry of Health Malaysia); 2nd edition 2007.
• Makarovska-Bojadzieva T, Blagoevska M, Kolevski P, Kostovska S. Optimal blood grouping and antibody screening for safe transfusion. Prilozi. 2009 Jul;30(1):119-28.
• http://faculty.matcmadison.edu/mljensen/BloodBank/lectures/antibody_screening.htm[dimuat turun pada 15 September 2011]